来源：w625 时间:2021-02-22
福建航运学校学生返校健康申报承诺表
姓 名
班 级
性 别
联系电话
是否有以下接触记录：
1.本人及家人是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 是□ 否□
2.本人及家人是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触。 是□ 否□
3.本人及家人寒假期间是否与来自境外的人员密切接触。 是□ 否□
4.本人及家人寒假期间是否与来自中高风险区的人员密切接触。 是□ 否□
5.本人及家人寒假期间是否出境及去过中高风险地区。 是£ 否□
6.本人及家人是否被集中医学隔离观察。 是□ 否□
7.七天内是否进行核酸检测 是□ 否□ 检测结果为（ ）
8.如存在以上任意一种情况，请详细说明接受健康管理、医治、相关健康检测情况：
体温记录：
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
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月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
出省返闽者请按要求填写：
本人_________（姓名），寒假期间出省前往 ，具体行程如下：___________________________________________________________________________
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本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人： 学生家长签名：
年 月 日
说明：法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
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